​- 3년 소멸시효 내 신청 안 해 못 받은 경우 단 1년 만에 54.5% 급증

- 의료비 혜택 못 받은 저소득층 비율 늘고, 고소득층은 줄어​

- 고액 장기체납자 환급액 5년 만에 2.3배 급증, 제도 공백

​❍ 본인부담상한제는 저소득층 등 우리 국민의 의료비 부담을 경감하는 중요한 역할을 하고 있다. 그러나 소멸시효가 지나 환급을 받지 못 하는 경우가 저소득층을 중심으로 늘고 있는 반면, 고액 장기체납자는 그 혜택을 보는 경우가 크게 증가하고 있어 대책 마련이 필요하다.

❍ 본인부담상한제란 연간 본인일부부담금 총액이 각 소득분위별 상한금액을 초과하는 경우 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도다. 본인부담상한액 초과금 지급신청은 공단이 대상자에 통보하면 대상자가 직접 환급을 신청해야 하며, 3년의 소멸시효가 경과하면 받을 수 없다.

❍ 박희승 국회의원(더불어민주당, 남원장수임실순창, 보건복지위)이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 자료를 분석한 결과 환급 신청을 하지 않아 3년의 소멸시효가 도래해 환급을 받지 못하게 된 건수가 2020년 15,359건(121억 8,500만원)에서 2021년 23,733건(150억 3,400만원)으로 단 1년 만에 54.5%가 급증했다[표1].

❍ 더 큰 문제는 이로 인해 환급을 받지 못한 저소득층(1분위~3분위)의 비율이 건수 기준으로 2020년 56.5%에서 2021년 67.9%으로 늘어난 반면, 고소득층(8분위~10분위) 비율은 같은 기간 12.8%에서 9.2%로 줄었다는 점이다[표1].

❍ 반면 1000만원 이상, 13개월 이상 건강보험료를 체납한 고액 장기체납자의 환급액이 크게 늘고 있는 건 문제다. 2020년 240명(1억 9,468만원)에서 지난해 395명(4억 5,580만원)으로 인원은 1.6배, 금액은 2.3배 증가했다[표2]. 현재 본인부담상한액 지급 시 체납금액을 제외하고 지급할 수 있는 근거가 없어, 체납자의 동의가 있는 경우에만 상계 처리가 가능하다.

❍ 한편, 본인부담상한제는 더욱 활성화되고 있다. 연간 의료비 총액이 본인부담상한액을 초과하여 지출한 비용에 대한 환급액은 2020년 2조 2,471억원에서 지난해 2조 7,920억원으로 24.2% 증가했다. 같은 기간 환급 대상자도 166만 643명에서 213만 5,776명으로 28.6% 늘었다[표3].

❍ 이를 연령대별로 분석해보면, 특히 고령층에게 큰 도움이 되고 있다. 지난해 환급대상자 213만 5,776명 중 66~89세가 107만 9,215명으로 전체 대상자의 50.5%로 가장 많았으며, 이어 40~65세가 80만 9,525명(37.9%)으로 그 뒤를 이었다[표4].

❍ 박희승 의원은 “과도한 의료비로 인한 국민의 부담을 더는 본인부담상한제는 저소득층과 소득 기반이 취약한 어르신 등의 든든한 버팀목이 되어야 한다. 제도를 인지하지 못 해 제때 환급받지 못 하는 안타까운 일이 없도록 저소득층을 중심으로 더욱 적극적인 홍보와 함께 고액 장기체납자에 대한 관리 대책이 필요하다”고 강조했다. / 끝

[표1] 소멸시효 도래 건수 및 금액 현황 

* 지급결정년도: 해당년도에 지급결정되어 시효완성된 건

* 각 소득분위에는 진료연도가 상이 건들이 포함됨
* 2022년~2024년 시효도래 하지 않음
* 2025. 9. 24 기준

[자료] 국민건강보험공단으로부터 제출받은 자료

[표2] 고액장기체납자 본인부담상한제 환급 현황

(단위: 명, 원)

* (본인부담상한제) : 지급년도-해당년도에 지급완료된 건(‘25.9.18.기준)

* (고액장기체납자) : 1000만원이상 + 13개월이상(’25.6월기준) + 인적사항공개대상(’25.8.1.기준)…통합징수실 제공

* 연도별로 본인부담상한제 지급 대상일 경우 체납액이 중복 포함될 수 있음

[자료] 국민건강보험공단으로부터 제출받은 자료

[표3] 연도별 환급대상자 인원 및 지급액

* 진료연도 기준
[자료] 국민건강보험공단으로부터 제출받은 자료

[표4] 연령대별 환급대상자 인원 및 지급액

(단위: 명, 백만 원, %)

* 진료연도 기준
[자료] 국민건강보험공단으로부터 제출받은 자료