김교흥 의원, “같은 시술인데 어느 심평원에 맡기느냐에 따라 환불률 10배 차이”

- 무릎 줄기세포 환불률 서울 21.5% vs 경기남부 2.1%,

- 뇌 MRI 부산 35.2% vs 서울 3.4%

- 비급여 진료비 돌려받는 환자 비율 5년 새 26.3% → 12.3%로 반 토막

- 김교흥 의원 “판정 기준이 지역마다 다르면 제도 신뢰 무너져… 일관성 점검 체계 마련해야”

환자가 병원에 낸 비급여 진료비가 적정한지 건강보험심사평가원(이하 심평원)에 확인을 요청하는 ‘진료비 확인 제도’에서, 같은 시술이라도 어느 지역 심평원이 심사했느냐에 따라 환불 결정 비율이 최대 10배 이상 차이 나는 것으로 드러났다.

국회 보건복지위원회 김교흥 의원(더불어민주당, 인천 서구갑)이 심평원으로부터 제출받은 「최근 5년간 특정 항목 진료비 확인 처리 현황」(2021년~2026년 8월)에 따르면, 2024년 무릎 줄기세포 치료에 대한 환불률은 서울이 21.5%(531건 중 114건)였던 반면 경기남부는 2.1%(189건 중 4건)에 그쳤다. 부산(2.5%)과 인천(2.5%), 울산경남(4.0%)도 서울과 큰 격차를 보였다.

무릎 줄기세포 치료는 건당 평균 약 380만 원에 이르는 고가 비급여 시술로, 2024년 한 해에만 진료비 확인 요청이 1,231건 접수됐다.

<표1> 2024년 무릎 줄기세포 치료 진료비 확인 지역별 환불률

※ 처리 20건 이상 지역. 전국은 본원 및 전 지역본부 합계. 자료: 건강보험심사평가원(2026. 9.), 김교흥 의원실 재구성

누구나 겪을 수 있는 두통·어지럼증 등으로 촬영한 뇌 MRI도 상황은 비슷했다. 2024년 부산의 환불률은 35.2%(91건 중 32건)였지만 서울은 3.4%(238건 중 8건), 인천은 0%(35건 중 0건)였다.

특히 부산은 2022년 28.6%, 2023년 25.0%, 2024년 35.2%, 2025년 21.6%로 4년 연속 20%를 넘은 반면, 서울은 같은 기간 3~8%에 머물렀다. 일시적인 차이가 아니라 지역별 판단 경향 자체가 다르다는 의미로 풀이된다.

<표2> 뇌 MRI 진료비 확인 환불률 추이(부산·서울·전국)

※ 두통·어지럼증 등 상병 포함 건. 자료: 건강보험심사평가원(2026. 9.), 김교흥 의원실 재구성

비수술 척추시술(신경성형술, 풍선확장술)의 경우도 본원은 2026년 0.2%(879건 중 2건)였지만 전북은 88.9%(9건중 8건), 전남광주 44.4%(9건 중 4건), 대전충청 40%(20건중 8건)였다.

한편 진료비 확인 제도 전체로 보면, 환자가 비급여 진료비를 돌려받는 비율은 2021년 26.3%에서 2026년(8월 기준) 12.3%로 절반 이하로 떨어졌다. 같은 기간 확인 요청 건수는 2021년 2만 3,538건에서 2025년 4만 524건으로 1.7배 늘었다.

김교흥 의원은 “비급여 진료비 확인은 환자가 병원을 상대로 직접 쓸 수 있는 대표적인 구제 수단”이라며 “같은 시술을 받고 같은 제도에 문의했는데 사는 지역에 따라 돌려받을 수 있는지가 달라진다면 국민이 제도를 믿을 수 없다”며 “심평원은 지역 간 판정 편차의 원인을 분석하고, 교차 심사와 판정 사례 공유 등 일관성을 점검하는 체계를 마련해야 한다”고 지적했다.

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