남인순 의원 “복막투석 인프라 붕괴 중”

남인순 의원·대한신장학회 ‘복막투석 담당 신장내과의사 112명 설문조사’

수련의가 신장내과 전문의 취득 이후 , “복막투석 진료의 원활한 수행”에 10명 중 8명이 부정적, “복막투석 도관삽입술 교육이 충분하지 않다” 80% 응답

복막투석 재택관리 시범사업을 추진해 왔음에도 불구하고, 신장투석 중 복막투석 비율이 매년 감소해온 것으로 나타났다.

더불어민주당 남인순 의원(서울송파구병·보건복지위)은 “건강보험심사평가원이 제출한 ‘건강보험 연도별 투석 환자 현황’에 따르면, 전체 신장투석 환자는 2015년 6만 807명에서 2019년 7만 2,715명, 2024년 9만 1,185명으로 증가해왔는데, 혈액투석 비율은 2015년 86.2%에서 2019년 90.2%, 2024년 92.2%로 매년 증가하였으나 복막투석 비율은 2015년 13.8%에서 2019년 9.8%, 2024년 7.7%로 매년 감소했다”고 밝혔다.

남인순 의원은 “보건복지부가 재택관리가 필요한 복막투석 환자를 주기적으로 관리하고, 안전한 자가 관리를 할 수 있도록 교육·상담을 제공하는 ‘복막투석 재택관리 시범사업’을 2019년 12월부터 시행하여 현재 93개 의료기관(상종43, 종합47, 병원3)이 참여하고 있고, 시범사업 참여환자의 연간 의료비용 및 의료이용 감소, ‘출구염 및 복막염 강소 등 임상지표 개선’, 높은 환자 만족도 확인 등 효과가 높은 것으로 평가되었지만, 해가 거듭될수록 복막투석 환자 비율이 지속적으로 감소하고 있는 것은 큰 문제가 아닐 수 없다”면서 “시범사업 기간이 올 연말까지로, 그간의 효과분석을 바탕으로 낮은 보상 수준 등 시범사업의 문제점을 적극 개선하여 시범사업을 연장하든지 본사업으로 전환해 나가야 한다”고 강조했다.

<표1> 건강보험 연도별 투석 환자 현황

남인순 의원은 “전체 신장투석 환자가 매년 지속적으로 증가하고 있고, 복막투석 재택관리 시범사업을 시행하고 있음에도 복막투석 환자 수가 지속적으로 감소하면서 여러 가지 부작용을 초래했다”면서 “먼저, 관련 산업이 붕괴되고 있는데, 대표적으로 지난 8월 국내 유일의 복막투석 장비 제공업체인 ‘보령제약’이 복막투석 사업을 철수하여, 한국의 복막투석 주권은 사라지고, 미국계 회사와 독일계 회사가 한국의 복막투석 산업을 장악하고 있으며, 앞으로도 복막투석 환자 수 감소 추이의 변화를 기대할 수 없기 때문에 이들 외국업체마저도 철수를 고려한다는 이야기가 들리고 있다”고 지적하고 “대한신장학회는 현재 상황이 유지될 경우 ‘10년 이내 복막투석 환자가 2% 미만으로 소멸할 것’이라고 우려하고 있다”고 밝혔다.

남인순 의원은 대한신장학회와 공동으로 전국 병원급 이상 복막투석 담당 신장내과의사를 대상으로 설문조사를 실시한 결과를 공개했다.

설문조사는 이메일을 통한 설문지 배포 및 수거 방식으로 대한신장학회가 올해 8월 25일부터 9월 5일까지 2주간 진행하였으며, 복막투석 담당 신장내과의사 112명(상종 68명, 종합 42명, 병원 2명)이 설문에 응답하였다.

환자수 감소하면서 정상적인 수련교육 차질 ... 진료인프라 붕괴

설문조사 결과에 따르면, 수련과정(레지던트, 펠로우)에서 “복막투석 수련교육이 충분히 이루어지고 있나”는 질문에 54%가 “그렇지 않다”에 답했으며, “복막투석 교육시수가 이전에 비교해서 줄었다”는 응답이 67%에 달했다.

또한 “수련의의 복막투석환자 진료경험이 이전해 비해 줄었다”는 응답이 77%로 나타났으며,“복막투석 도관삽입술 교육이 충분하지 않다”는 응답이 80%로 대부분을 차지했다. 도관삽입술은 복막투석을 위한 기초수술로써, 자가투석을 할 수 있도록 환자의 복막에 투석관을 삽입하는 수술이다.

이와 같은 부실한 복막투석 수련과정으로 인해 수련의가 전문의 취득 이후 “복막투석이 원활히 진행되지 않을 것이다”라고 예측한 사람이 무려 81%에 달했다.

남인순 의원은 “복막투석 환자가 5% 이하로 감소하게 되면, 진료현장에서도 문제가 발생하는데, 일차적으로 수련교육에서 문제가 발생하여 정상적인 수련교육이 이루어지지 못하게 된다”면서 “이번의 설문조사 결과에서 수련교육의 부실 문제가 그대로 드러났다”고 지적했다.

남인순 의원은 “복막투석의 수련교육이 붕괴되고 있는 것으로, 수련교육의 붕괴는 의사인력의 붕괴를 가져오고, 이것은 진료 인프라의 붕괴를 초래한다”면서 “이런 상태라면, 현재의 전문의들이 퇴직을 하고, 지금의 수련의들이 전문의가 되는 향후 5년 이후에는 대한민국에서는 복막투석을 수행하는 전문의를 찾기 힘들어질 수도 있다”고 전망했다.

<표-2> 귀 병원의 수련과정에서 복막투석 교육이 충분히 이루어지고 있는가?

* 설문 응답자 중 수련병원 소속 의사 106명이 응답(표-2부터 표-6까지 동일)

<표-3> 귀 병원의 수련과정에서 복막투석 교육 시수가 이전과 비교해서 어떤가?

<표-4> 귀 병원의 수련과정에서 “복막투석환자 진료경험”이 이전과 비교해서 어떤가?

<표-5> 귀 병원의 수련과정에서 “복막투석 도관삽입술” 교육이 충분한가?

<표-6> 현재의 수련과정을 고려할 때, 향후 복막투석 진료가 원활히 수행될 것인가?

시범사업수가로는 적자 ... 현재 수가로는 환자 지속 감소할 것

남인순 의원은 “진료현장에 있는 복막투석 전문의들은 복막투석환자 감소의 원인을 ‘시범사업 수가’에서 찾고 있다”고 밝혔다.

“현재 시범사업수가 유지 시 복막투석환자수의 전망”에 대하여 절반 이상인 56%가 “감소할 것”이라고 응답했으며,“현재 시범사업수가가 복막투석실 운영에 적자”라는 응답이 58%를 차지했다.

남인순 의원은“복막투석을 환자에게 권유하는데 가장 큰 장애요인으로 ‘수가미비’를 답한 사람이 71%에 달했다”면서 “시범사업을 하고 있음에도 진료현장의 의사들은 수가가 부족해서 환자들에게 복막투석을 권유하기를 꺼리는 것”이라고 밝히고, “복막투석 활성화를 위한 개선사항 ‘수가개선’에 95%가 답변한 것은, 수가 개선이 절실하다는 것을 의미한다”고 밝혔다.

<표-7> 현재 시범사업수가가 유지된다면, 향후 복막투석환자수 예상은?

<표-8> 현재 시범사업수가는 복막투석실 운영에 재정적으로 어떠한가?

<표-9> 복막투석을 환자에게 권유하는데 가장 큰 장애요인은?

<표-10> 복막투석 활성화를 위해 시급히 개선되어야 할 부분은?(3개 선택)

“혈액투석을 권장하는 의사들만 많아질 것입니다”

한편 설문조사 결과 자유의견 제시에 뼈아픈 의견들이 보인다.

“복막투석 수가개선이 있지 않는 한, 혈액투석을 권장하는 의사들만 많아질 것입니다.”, “진료 부담에 비해 수가를 비교할 때, 혈액투석에 비교할 수 없어 환자에게 선택의 자유가 주어지지 않을 수 있습니다.” “현재의 수가에서 더 나은 지원이 없다면, 대부분의 병원이 혈액투석을 선택하는 것은 당연하다고 생각합니다.”

남인순 의원은 “현재의 시범사업수가대로라면, 진료현장의 의사들의 설문처럼, 복막투석환자는 지속적으로 감소할 것”이라면서 “환자의 감소는 수련과정의 부실을 가져오고, 이는 해당 전문의의 감소로 가져오고, 이는 다시 환자의 감소로 이어지는 악순환으로 이어질 것”이라고 우려하고, “지난 6년간의 시범사업 기간 동안 지속적인 환자감소는 현재의 시범사업의 체계가 잘못되었다는 것을 증명하며, 현장의 의사들은 그 첫 번째로 현재의 수가를 지적하고 있어, 수가 개선 없인 복막투석환자 증가는 어려울 것으로 판단된다”고 밝혔다.

미국은 혈액투석과 복막투석 동일 수가 ... 한국은 혈액투석수가의 1/4이라도

남인순 의원은 “전문가들에 따르면, 미국은 2006년 복막투석 비율이 6%까지 떨어졌으며, 2011년 복막투석수가를 혈액투석과 동일하게‘매월 $3,559’(한화 약 500만원)으로 지급하는 획기적인 정책을 시행했다”면서 “이후 드라마틱한 반전이 일어났고, 10년 뒤인 2022년 복막투석 비율이 15%로 증가하는 등 효과를 거두었다”고 밝혔다.

남인순 의원은 “설문조사 결과 의사들은 복막투석수가에 대해 월 40~60만원(30%)을 적정수준으로 보고 있는데, 월 40만원은 혈액투석수가의 1/4에 불과한 금액”이라면서 “미국처럼 동일하게 하지 못하더라도, 최소한 복막투석실 유지하는데 있어서 적자는 면하도록 해야 할 것”이라고 강조하고, “최소 월 40만원 수준의 재택투석관리료를 신설은 복막투석 치료환경 유지를 위한 조치로, 적극 검토해야 할 것”이라고 제안했다.

그리고 “현재 시범사업 뒤에 ‘본사업’으로 전환된다면, 절반 이상이 ‘본사업 전환에 참여하겠다’고 응답했다”면서 “하지만 현재의 수가 그대로 본사업으로 전환된다면, 복막투석 환자수는 점차 줄어들 것이고, 수련교육도 부실하게 되고, 해당 전문의 숫자도 줄어들 것”이라면서 “올해 하반기가 대한민국 복막투석을 명맥이라도 유지할 수 있도록 하는 마지막 시기라는 주장이 설득력을 얻고 있다”고 피력했다.

<표-11> 복막투석환자수 증가를 위한 수가인상은 어느정도가 적당한가?

(현재수가유지시 환자수 감소할 것이라고 응답한 63명에 대해서만 질문)

혈액투석과 복막투석 수가 비교 ... 혈액투석환자 100명이면 연간 10억원 순수익

남인순 의원은 “이번 설문 자유의견에서 한 전문의는 ‘현재의 수가에서 ... 대부분의 병원이 혈액투석을 선택하는 것은 당연하다고 생각한다”고 토로했는데, “신장투석의 두 가지 유형, 혈액투석과 복막투석의 수가를 비교해보면 알 수 있다”고 피력했다.

진료현장에서 의사가 신장투석 환자에게 ‘혈액투석’을 권유하는 이유는, “혈액투석”은 “돈”이 되고, “복막투석”은 적자를 보기 때문이다.

신장투석환자 1인당 병원 수입을 비교해보자. “혈액투석” 환자는 연간 약 2,100만원의 수입을 가져오고, “복막투석” 환자는 시범사업 수가가 최대치로 지급되더라도 연간 100만원에 못미치는 수입이다. 환자 1인당 연간 약 2000만원의 수입 차이가 발생하는 것이다.

병원 재정 측면에서 혈액투석환자는 “황금알을 낳은 거위”이다. 혈액투석환자가 10명이면 연간 2억원, 100명이면 20억원의 병원 수입이 생긴다. 혈액투석 업계에서는 인건비, 임대료, 장비 리스료 등 혈액투석 원가를 평균 50%로 산정한다. 환자 100명이면 연간 10억원의 병원 순수익을 올릴 수 있다. 혈액투석을 전문으로 하는 의원급 의료기관에서 혈액투석환자 100명은 최소 규모로 알려져 있다.

남인순 의원은 “혈액투석환자가 돈이 되니, 의료현장에서 각종 불법⋅탈법⋅편법이 판을 치고 있다는 제보도 들린다”면서, “환자본인부담금(약 10%) 면제, 식사 무료 제공 같은 불법⋅편법 사례가 생기며, 환자를 몰고 다니는 환자 브로커, 환자를 사고파는 사례 등의 극단적인 불법 사례도 발생한다고 한다”면서 “황금알을 낳는 혈액투석을 멀리하고, 적자를 발생하는 복막투석을 권유하는 의사가 얼마나 되겠느냐”고 우려했다.

복막투석 활성화 필요성 ... “복막투석은 환자의 삶의 질 향상, 의료비 절감 효과”

남인순 의원은 “지난해 국정감사에서도 지적한 바 있듯이 만성신장병 환자가 치료 시기를 놓치면 신장기능을 대체하기 위한 투석이나 신장이식을 해야 한다”면서 “투석에는 혈액투석과 복막투석 두 가지가 있는데, 혈액투석은 병원투석 방식으로 매 주 3~4회 병원을 방문하여 회당 4시간 가량 투석을 받으며, 복막투석은 가정 및 회사에서 자가투석을 하는 방식으로, 기계투석기를 사용하면 집에서 잠을 자는 동안 하루 약 4시간 정도 투석을 할 수 있고, 수동투석을 하면 1회 30~40분 동안 하루 4회 투석을 하는데 낮 시간에 회사나 학교 등에서 투석을 하는 경우도 있다”고 밝혔다.

남인순 의원은 “전문가들에 따르면 복막투석 환자의 경제활동 참여 비율이 61%로, 혈액투석 환자의 34%에 비해 2배 가량 높다고 하며, 치료와 일상생활 병행이라는 측면에서 혈액투석보다 복막투석이 환자의 삶의 질 향상에 도움을 준다”고 강조했다.

남인순 의원은 “보건복지부가 제출한 혈액투석 및 복막투석 환자 비교자료에 따르면, 2023년 기준 혈액투석 환자의 진료비는 월 평균 257만원, 복막투석 환자의 진료비는 소모품구입비를 포함하여 월 평균 181만 2,000원 수준으로 복막투석이 비용효과적이어서, 복막투석을 활성화하면 환자의 삶의 질 향상뿐만 아니라 의료비 절감효과도 거둘 수 있을 것으로 분석되었다”고 피력하고, “환자의 삶의 질 향상과 의료비 절감 효과가 있는 재택복막투석을 활성화할 수 있도록 제도를 적극적으로 개선할 필요가 있다”고 강조했다.

남인순 의원은 “국회 입법조사처에 해외의 복막투석 활성화 제도 조사를 의뢰한 결과 미국은 2025년까지 80% 환자가 신장이식을 받거나 가정투석을 받는 것으로 목표로 2019년부터 ‘미국 국민을 위한 콩팥건강증진 계획’(AAKHI) 대통령행정명령을 시행하면서 의료기관의 가정 혈액투석 환자의 비율에 따라 가산 지급을 하며, 병원 혈액투석 환자가 많은 경우 감산 지급을 하는 방식을 도입하여 복막투석 활성화를 유도하고 있는 것으로 조사되었다”고 밝혔다.

<표-12> 혈액투석과 복막투석의 진료비 수입 비교(의원급, 상대가치점수당 단가 94.1원)

※ 시범사업수가는 아래 ‘참고 표’ 참조

<표 13> 복막투석 재택관리 시범사업 수가(2020이후, 수가는 2025.1.1.기준, 의원급 기준)